Rekam Medis

A.    Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut Huffman (1972) rekam medis adalah siapa, apa, mengapa, dimana, kapan, dan bagaimana merawat pasien selama pasien tersebut dirawat di rumah sakit. Rekam medis menyimpan pengetahuan mengenai pasien dan perawatan pasien. untuk kelengkapannya, rekam medis harus berisi informasi yang cukup agar dapat mengidentifikasi pasien dengan jelas, memutuskan diagnose dan pengobatan dan mencatat hasil-hasilnya. Sementara Depkes RI (2006) mengartikan rekam medis sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan gawat darurat.

      Dalam definisi tersebut, dapat dikatakan sebagai rekam medis bila (Shofari, 2002a) :

a.       Berisi keterangan atau catatan tentang pasien secara lengkap meliputi : identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya menjelaskan tentang pasien tersebut.

b.      Berisi keterangan dan catatan tentang siapa yang melayani, pelayanan yang diberikan, mengapa dan bilamana pelayanan tersebut diberikan, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan.

c.        Data dan informasi rekam medis pasien harus dapat ddibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain (sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan).

d.      Memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut dating untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

e.       Membenarkan diagnosis dan pengobatan, berarti data dal informasi dalam rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum.

f.       Merekam hasilnya, berarti rekam medis dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamanya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien.

2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

a.       Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI, 2006).

b.      Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek (Depkes RI, 2006) :

1)      Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2)      Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3)      Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4)      Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5)      Aspek Penelitian

Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi pemakai.

6)      Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber kegiatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan rekam medis secara umum sebagai berikut (Depkes RI, 2006) :

1)   Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian palayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.

2)   Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3)   Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama berkunjung / dirawat dirumah sakit.

4)   Sebagai bahan yang berguna sebagai analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

5)   Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6)   Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

7)   Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien.

8)   Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

3. Sistem Rekam Medis

Sistem adalah sekumpulan unsur yang berhubungan antara satu dengan yang lainnya sedemikian rupa berproses mencapai tujuan tertentu, atau suatu tatanan dimana terjadi suatu kesatuan dari berbagai unsur yang saling berkaitan secara teratur menuju pencapaian unsur dalam batas lingkungan tertentu (Rustiyanto, 2010). Sistem rekam medis dapat didefinisikan sebagai (Shofari, 2002a) :

a.    Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan dan laporan yang dikoordinasikan sedimikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit guna memudahkan pengelolaan rumah sakit.

b.   Suatu sistem yang dilaksanakan oleh rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya. 

c. Suatu sistem dimana semua pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat dalam dokumen rekam medis.

Kegunaan Rekam Medis

Rekam  medis  (medical  record)  harus  memuat  data  yang  memadai  agar  dapat diidentifikasi pasien dan diagnosisnya  atau  alasan kedatangan pasien ke  sarana  pelayanan kesehatan  serta  justifikasi  pengobatan  dan  hasilnya  yang  terdokumentasi  secara  akurat.

Sedangkan  tujuan utama dibuat rekam medis adalah  terdokumentasinya  seluruh  rangkaian riwayat kesehatan  pasien  dengan  penekanan  pada  kejadian  yang  menyebabkan  pasien datang  ke  sarana  pelayanan  kesehatan  dan  untuk  kesinambungan  perawatan  pasien  bila mereka membutuhkan pelayanan kesehatan di masa mendatang.

Kegunaan rekam medis yang utama adalah :

1.  Sebagai dokumentasi riwayat penyakit pasien dan pengobatannya

2.  Sebagai  alat  komunikasi  antara  dokter  profesional  kesehatan  lainnya  yang  terlibat dalam pengobatan pasien.

3.  Untuk kesinambungan pengobatan pasien

4.  Untuk penelitian terhadap penyakit spesifik dan pengobatannya

5.  Untuk pengumpulan statistik kesehatan

Bila  seorang  pasien  datang  ke  sarana  pelayanan  kesehatan, maka  kemungkinan  akan mendapatkan pelayanan di  rawat  jalan,  rawat  inap ataupun gawat darurat dan  tentunya dibuatkan rekam medisnya. Secara umum komponen rekam medis terdiri dari : formulir rekam medis, clip atau fastener, pembatas dan folder rekam medis.

1. Formulir rekam medis

Rekam Medis  terdiri dari banyak formulir, yang semuanya digunakan sesuai  tujuan tertentu. Beberapa hal penting terkait dengan formulir rekam medis adalah :

 Semua  formulir  seharusnya  dibuat  dengan  ukuran  yang  sama,  biasanya kertas

    ukuran A 4

 Nama  dan  nomor  rekam  medis  rekam  medis  pasien,  serta  judul  formulir

    seharusnya ditempatkan pada posisi yang sama pada setiap formulir

 Hanya  formulir  yang  disetujui  oleh  komite  rekam  medis  yang  boleh dimasukkan

    dalam rekam medis.

2. Clip atau fastener

Formulir – formulir rekam medis ( kertas ) seharusnya disatukan dalam dengan clip-atau fasterner dan penambahan formulir tidak dapat dilakukan dengan mudah.

3. Pembatas

Praktek  yang  baik  adalah memberikan  pembatas  pada  setiap  kunjungan  pasien  ke sarana pelayanan kesehatan agar dengan mudah diidentifikasi kunjungan pasien.

4. Folder ( sampul ) rekam medis

 Semua rekam medis seharusnya disimpan dalam folder rekam medis. Folder sebaiknya

    terbuat dari kertas yang lebih keras misalnya kertas manila

 Folder  rekam medis  sebaiknya disimpan  " on  their  spine "  sehingga nomorrekam

    medis jelas terlihat untuk filing.

 Setiap sarana pelayanan  kesehatan  seharusnya  mengangarkan  pembelian perlengkapan

    rekam medisnya setiap tahun.

Pada setiap folder rekam medis seharusnya tercantum :

 Nama pasien

 Nomor rekam medis, dan

       Tahun kunjungan terakhir.

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH RELATED PROBLEMS 10TH REVISION

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES AND HEALTH RELATED PROBLEMS 10TH REVISION
(ICD-10, WHO)

Pemahaman akan tujuan dan struktur ICD-10 revisi 2 (International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, 2nd edition) penting sekali bagi pengguna statistik dan analis informasi kesehatan di samping untuk para pengkode. Pemakaian ICD yang akurat dan konsisten tergantung pada penggunaan ketiga volumenya secara benar. Secara umum, Volume 1 berisi klasifikasi penyakit menurut jenisnya, Volume 2 tentang cara penggunaan ICD, dan Volume 3 berisi penyakit berdasarkan susunan abjad.

A.      PROSEDUR Pengkodean

Indeks alfabet berisi berbagai nama yang tidak ada pada Volume 1, dan pengkodean memerlukan rujukan ke kedua volume tersebut sebelum kode dapat diberikan. Sebelum pengkodean dilakukan, pengkode perlu mengetahui prinsip-prinsip klasifikasi dan pengkodean, dan telah melakukan latihan-latihan praktek.

Berikut ini adalah pedoman sederhana yang dimaksudkan untuk membantu pengkode ICD yang bekerja sesekali:

1.    Tentukan jenis pernyataan yang akan dikode dan rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet. (Kalau pernyataan adalah penyakit, cedera, atau kondisi lain yang bisa diklasifikasikan pada bab I-XIX atau XXI, lihat Section I dari Index. Kalau pernyataan ini adalah penyebab luar dari cedera atau kejadian lain yang bisa diklasifikasikan pada bab XX, lihat Section II pada Index).

2.    Tentukan lokasi ‘lead term,’. Untuk penyakit dan cedera ini biasanya berupa sebuah kata benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi yang berupa kata sifat atau eponim (nama orang) bisa juga terdapat disini.

3.    Baca dan pedomani semua catatan yangterdapat di bawah ‘lead term’.

4.    Baca semua nama yang dikurung oleh parentheses setelah ‘lead term’ (modifier ini tidak mempengaruhi nomor kode), di samping semua nama yang ber-indentasi di bawah ‘lead term’ (modifier ini bisa mempengaruhi nomor kode), sampai semua kata di dalam diagnosis telah diperhatikan.

5.    Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ di dalam Indeks.

6.    Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang dipilih. Perhatikan bahwa sebuah kode 3-karakter di dalam Indeks dengan dash (-) pada posisi ke-4 berarti bahwa sebuah karakter ke-4 terdapat pada Volume 1. Subdivisi lebih lanjut yang digunakan pada posisi karakter tambahan tidak diindeks, kalau ini digunakan, ia harus dicari pada volume 1.

7.    Pedomani setiap nama inklusi dan eksklusi di bawah kode yang dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.

Tentukan kode.

A.      Cara Menggunakan Volume 1

Volume 1 berisi klasifikasi dengan kategori diagnosis, yang memudahkan pencarian dan penghitungan statistik. Pada setiap bab terdapat blok-blok, setiap blok berisi kategori penyakit, yang selanjutnya berisi subkategori penyakit atau masalah eksehatan. Kategori terdiri dari satu huruf dan dua angka, dan subkategori berisi angka ketiga yang dipisahkan oleh tanda titik Definisi isi rubriki, yaitu kategori 3-karakter dan subkategori  4-karakter, tersusun dalam tabel-tabel statistik..

Walaupun secara teoritis seorang pengkode bisa menemukan kode yang tepat dengan menggunakan Volume 1 saja, namun ini akan menyita banyak waktu dan bisa menyebabkan kesalahan pemberian kode. Untuk mengatasi hal ini, sebuah Indeks Alfabet sebagai pedoman klasifikasi disediakan pada Volume 3.

1.  Penggunaan daftar tabel inklusi dan subkategori 4-karakter

a.  Inclusion terms (Nama-nama inklusi)

Di dalam rubrik 3- dan 4-karakter bisa terdapat sejumlah diagnosis di samping diagnosis utama. Mereka dikenal sebagai ‘inclusion terms’ (nama penyakit yang dilibatkan), yaitu contoh-contoh diagnosis yang diklasifikasikan pada rubrik tersebut. Nama ini bisa menunjukkan sinonim dari nama utama, atau merupakan kondisi yang berbeda, walau pun ia bukan subklasifikasi dari rubrik tersebut.

Nama-nama inklusi terutama ditujukan sebagai pedoman isi rubrik. Banyak di antara nama yang tertulis disitu berhubungan dengan nama penting, nama yang umumnya diketahui,  dan kondisi perbatasan (borderline) untuk memperjelas batas antar subkategori. Daftar yang ada di dalam nama-nama inklusi tidak memuat semua nama yang berhubungan. Nama alternatif dari diagnosis bisa diperleh pada Indeks Alfabet, yang harus dirujuk pada awal proses pengkodean.

Kadang-kadang nama-nama inklusi perlu dibaca bersama dengan judulnya. Misalnya kalau nama-nama inklusi berisi daftar rumit mengenai situs penyakit  atau produk farmasi. Disini kata-kata yang sesuai dari judul (misalnya: ‘neoplasma ganas dari ........’, ‘cedera terhadap ........’, ‘keracunan oleh ........’) perlu dipahami.

Uraian diagnostik umum yang berlaku untuk kategori-kategori di dalam blok, atau semua subkategori yang berada di dalam kategori, terdapat di dalam catatan berjudul “Includes” yang langsung mengikuti judul suatu bab, blok, atau kategori.

b.  Exclusion terms (nama-nama eksklusi)

Rubrik tertentu berisi daftar kondisi yang didahului oleh kata-kata “Excludes” atau ‘kecuali’. Semua kondisi klasifikasinya berada di tempat lain, namun namanya memberi kesan bahwa mereka diklasifikasikan di rubrik tersebut. Contohnya kategori “A46 – Erysipelas”, mengecualikan erysipelas pasca melahirkan atau nifas. Segera setelah nama yang dikecualikan terdapat kode kategori atau subkategori di dalam tanda kurung yang menunjukkan tempat klasifikasinya di dalam ICD.

Pengecualian umum untuk kelompok yang ada di dalam bab, blok, kategori atau subkategori terdapat pada catatan berjudul ‘Excludes’ yang mengikuti judulnya.

c.  Uraian takarir

Sebagai tambahan pada nama-nama inklusi dan eksklusi, bab V (Kelainan mental dan tingkah laku) menggunakan takarir (glossary) untuk menjelaskan isi rubrik. Takarir digunakan karena terminologi penyakit jiwa sangat bervariasi antara berbagai negara, dan nama yang sama bisa saja menunjukkan kondisi yang agak berbeda. Takarir ini tidak dimaksudkan untuk digunakan oleh staf pengkode. Takarir juga terdapat pada bagian lain ICD untuk menjelaskan isi rubrik yang dimaksudkan, misalnya pada bab XXI.

2.  Dua kode untuk kondisi tertentu

a.  Sistem ‘dagger’ dan ‘asterisk’

Sistem dua kode pada ICD-10, yaitu kode diagnosis penyakit umum sebagai masalah dasar, dan kode manifestasinya pada organ atau situs tertentu sebagai masalah terpisah diperkenalkan pada ICD-9. Kode utama untuk penyakit dasar ditandai oleh dagger (†); dan kode tambahan untuk manifestasinya ditandai dengan asterisk (*). Kesepakatan ini dilakukan karena kode penyakit dasar saja sering tidak memuaskan dalam pengolahan statistik penyakit tertentu, sementara manifestasinya perlu diklasifikasikan pada bab yang relevan karena merupakan alasan pasien untuk mencari asuhan medis.

Walaupun sistem dagger dan asterisk memberikan klasifikasi alternatif untuk presentasi statistik, ICD berprinsip bahwa dagger adalah kode utama yang harus selalu digunakan, dan asterisk sebagai kode tambahan kalau presentasi alternatif diperlukan. Untuk pengkodean, asterisk tidak boleh digunakan sendirian. Statistik yang menggunakan kode dagger dianggap sesuai dengan klasifikasi tradisional untuk presentasi data mortalitas dan morbiditas serta aspek lain asuhan kesehatan.

Kode asterisk muncul sebagai kategori tiga-karakter. Terdapat kategori yang berbeda untuk kondisi yang sama ketika penyakit tertentu tidak dinyatakan sebagai penyebab dasar. Misalnya kategori G20 dan G21 adalah untuk Parkinsonisme yang bukan manifestasi penyakit lain, dan G22* adalah Parkinsonisme yang terjadi pada, atau merupakan manifestasi dari, penyakit lain. Kode dagger untuk kondisi yang disebutkan pada kategori asterisk diberikan pada akhir nama kondisi; misalnya, ‘G22* Parkinsonisme pada penyakit sifilis (A52.1†).’

Beberapa kode dagger berada dalam kategori tersendiri. Namun lebih sering kode dagger untuk diagnosis yang memiliki dua elemen, dan kode tanpa tanda dagger untuk kondisi elemen tunggal, berasal dari kategori atau subkategori yang sama. Klasifikasi sistem dagger dan asterisk ini tidak banyak, yaitu 83 kategori asterisk yang terdapat pada awal bab yang relevan.

Rubrik-rubrik berisi tanda dagger bisa memiliki satu di antara tiga bentuk berikut ini:

i.     Kalau dagger dan asterisk muncul pada judul rubrik, semua nama pada rubrik tersebut memiliki klasifikasi kembar dengan kode alternatif yang sama, misalnya:

A17.0†   Tuberculous meningitis (G01 *)

Tuberculosis of meninges (cerebral)(spinal)

Tuberculous leptomeningitis

ii.    Kalau dagger muncul tapi asterisk tidak muncul pada judul rubrik, maka semua nama memiliki klasifikasi kembar dengan kode alternatif berbeda. Kode alternatif disediakan untuk setiap nama, misalnya:

A18.1†    Tuberculosis of genitourinary system

Tuberculosis of:

•      bladder (N33.0 *)

•      cervix (N74.0 *)

•      kidney (N29.1 *)

•      male genital organs (N51.- *)

•      ureter (N29.1 *)

Tuberculous female pelvic inflammatory disease (N74.1 *)

iii.   Kalau dagger dan asterisk tidak ada pada judul, maka secara umum rubrik tidak harus memiliki kode alternatif. Nama inklusi tertentu bisa memiliki kode alternatif, disini nama tersebut akan bertanda dagger dan diikuti dengan kode alternatif, misalnya:

A54.8     Other gonococcal infection

Gonococcal

...

•      peritonitis † (K67.1  *)

•      pneumonia † (J17.0  *)

•      septicaemia

•      skin lesions

b.  Pengkodean kembar pilihan lainnya

Terdapat situasi lain yang memungkinkan dua kode dipakai untuk menjelaskan kondisi seseorang. Catatan pada daftar tabulasi, “Use additional code, if desired,” menunjukkan situasi ini. Kode-kode tambahan ini hanya digunakan pada tabulasi-tabulasi khusus:

i.     Untuk infeksi lokal yang terdapat pada bab-bab sistem tubuh, kalau penyebab infeksi tidak muncul pada judul rubrik maka kode dari bab I bisa ditambahkan untuk identifikasi informasi ini. Blok kategori B95-B97 disediakan untuk ini pada bab I.

ii.    Untuk neoplasma yang memiliki aktifitas fungsional, kode dari bab II bisa ditambah dengan kode yang sesuai dari bab IV (hormon dan metabolik) untuk menunjukkan aktifitas fungsionalnya.

iii.   Untuk neoplasma, kode morfologi pada Volume 1 halaman 1138-1159, walaupun bukan bagian ICD utama, bisa ditambahkan untuk identifikasi jenis morfologis tumor tersebut.

iv.   Untuk kondisi yang bisa diklasifikasikan pada F00-F09 (kelainan jiwa organik) pada bab V, kode dari bab lain bisa ditambahkan untuk menunjukkan penyebab, misalnya penyakit yang mendasari, cedera, atau gangguan lain terhadap otak.

v.    Kalau suatu kondisi disebabkan oleh zat yang bersifat toksik, kode dari bab XX bisa ditambahkan untuk identifikasi zat tersebut.

vi.   Dua kode bisa digunakan untuk menguraikan cedera, keracunan atau efek lain dari penyebab eksternal. Kode dari bab XIX menjelaskan bentuk cedera, dan kode dari bab XX menjelaskan penyebabnya. Pemilihan kode utama dan kode tambahan tergantung pada tujuan pengumpulan data.

3.  Konvensi yang digunakan pada daftar tabel

Dalam daftar nama inklusi dan eksklusi pada daftar tabulasi, ICD menggunakan konvensi khusus yang berhubungan dengan penggunaan tanda kurung (), kurung petak [], titik dua, kurung kurawal {}, singkatan “NOS”, istilah “not elsewhere classified (NEC)”, dan kata “and” pada judulnya. Semua ini perlu dipahami dengan jelas oleh pengkode dan semua orang yang ingin memahami statistik yang didasarkan pada ICD.

a.  Parenthesis ()

Parenthesis digunakan pada Volume 1 dalam empat situasi penting:

i.     Tanda kurung digunakan untuk kata-kata tambahan, yang bisa mengikuti nama diagnosis tanpa mempengaruhi kode nama di luar tanda kurung. Misalnya pada I10, nama inklusi “Hypertension (arterial) (benign) (essential) (malignant) (primary) (systemic)” berarti bahwa I10 adalah nomor kode nama “Hypertension” baik sendirian atau pun bersamaan dengan berbagai kombinasi kata-kata yang berada di dalam tanda kurung.

ii.    Tanda kurung juga digunakan untuk kode tempat rujukan nama eksklusi, misalnya:

H01.0, Blepharitis, excludes blepharoconjunctivitis (H10.5).

iii.   Penggunaan lain tanda kurung adalah pada judul blok, untuk kode rentang kategori yang termasuk pada blok tersebut.

iv.   Tanda kurung juga digunakan untuk mengurung kode dagger di dalam kategori asterisk atau kode asterisk yang mengikuti nama dagger.

b.  Square brackets []

Tanda ini digunakan untuk:

i.     mengurung sinonim, kata-kata alternatif atau penjelasan; misalnya

A30 Leprosy [Hansen’s disease];

ii.    merujuk pada catatan sebelumnya; misalnya

C00.8 Overlapping lesion of the lip [See note 5 on p.182];

iii.   rujukan ke subdivisi empat-karakter yang telah disebutkan sebelumnya; misalnya:

K27 Peptic ulcer, site unspecified [See page 566 for subdivisions].

c.  Colon (:)

Titik dua digunakan dalam urutan nama inklusi dan eksklusi di saat kata-kata yang mendahuluinya bukan merupakan nama lengkap. Mereka memerlukan kata tambahan yang diurutkan di bawahnya. Misalnya, pada K36, “Other appendicitis”, diagnosis ‘appendicitis’ hanya diklasifikasikan disana kalau ia dilengkapi oleh kata ‘chronic’ atau ‘recurrent’.

d.  Brace (kurawal) }

Brace dipakai pada daftar inklusi dan eksklusi untuk menunjukkan bahwa kata-kata yang mendahului atau mengikutinya bukan nama yang lengkap. Setiap nama sebelum kurawal harus dilengkapkan oleh nama yang mengikutinya. Misalnya:

O71.6     Obstetric damage to pelvic joints and ligaments

Avulsion of inner symphyseal cartilage

Damage to coccy

Traumatic separation of symphysis (pubis)

e.   “NOS”

Kata NOS merupakan singkatan dari “not otherwise specified”, yang memberikan kesan arti “tidak dijelaskan” atau “tidak memenuhi syarat”.

Kadang-kadang suatu nama yang tidak jelas tetap diklasifikasikan ke dalam rubrik yang berisi jenis kondisi yang lebih spesifik. Ini dilakukan karena bentuk yang paling sering terjadi pada suatu kondisi bisa lebih dikenal dengan nama kondisi itu sendiri, sedangkan yang memenuhi syarat justru jenis yang kurang umum. Misalnya ‘mitral stenosis’ (nama kondisi) biasanya dimaksudkan untuk ‘rheumatic mitral stenosis’ (bentuk yang paling umum).

Asumsi yang telah tertanam ini harus dipertimbangkan untuk mencegah kesalahan klasifikasi. Pengamatan terhadap “nama inklusi” akan menunjukkan apakah asumsi penyebab telah dibuat. Pengkode jangan mengkode diagnosis sebagai “tidak dijelaskan”, kecuali kalau jelas tidak tersedia informasi yang memungkinkan klasifikasinya diletakkan di tempat lain. Begitu pula, beberapa kondisi yang dimasukkan ke dalam kategori yang jelas, bisa saja tidak memiliki penjelasan pada rekam medisnya.

Pada saat membandingkan tren penyakit menurut waktu dan menafsirkan hasil statistik, perlu disadari bahwa asumsi-asumsi bisa berubah dari satu revisi ICD ke revisi lain. Misalnya, sebelum revisi ke-8, “aneurisma aorta yang tidak jelas” diasumsikan sebagai akibat dari sifilis.

f.   “Not elsewhere classified”

Kata-kata ini yang berarti ‘tidak diklasifikasikan di tempat lain’, kalau digunakan pada judul dengan tiga-karakter, berfungsi sebagai peringatan bahwa variasi tertentu dari kondisi ini bisa muncul di bagian lain dari klasifikasi. Misalnya:

J16 ‘Pneumonia akibat organisme menular lain, not elsewhere classified’.

Kategori ini mencakup J16.0 ‘Pneumonia akibat Chlamydia’ dan J16.8 ‘Pneumonia akibat organisme menular lain yang dijelaskan’.

Banyak kategori lain yang terdapat pada bab X (misalnya, J09-J15 “Influenza dan pneumonia”) dan bab lain (misalnya, P23.- “Pneumonia kongenital”) untuk pneumonia akibat organisme menular yang dijelaskan. J18 “Pneumonia, organisme tidak dijelaskan”, digunakan untuk pneumonia yang penyebab infeksinya tidak dinyatakan.

g.   “And” pada judul

“Dan” bisa berarti “dan/atau”. Misalnya pada rubrik A18.0, ‘Tuberculosis tulang dan sendi’, diklasifikasikan ‘TB tulang’, ‘TB sendi’, dan ‘TB tulang dan sendi’.

h.  Point dash  .–

Pada beberapa kasus, karakter ke-4 pada subkategori digantikan oleh ‘dash’ atau strip datar, misalnya:

G03       Meningitis due to other and unspecified causes

Excludes: meningoencephalitis (G04.-)

Ini menunjukkan bahwa ada karakter ke-4 yang harus dicari di dalam kategori yang sesuai. Konvensi ini digunakan pada daftar tabulasi dan pada indeks alfabet.

4.  Kategori dengan ciri-ciri yang sama

Untuk kontrol mutu perlu ada cek terprogram di dalam sistem komputer. Kelompok kategori berikut diberikan sebagai dasar untuk pengecekan terhadap konsistensi internal, dikelompokkan menurut ciri-ciri khusus yang menyatukannya.

a.  Kategori asterisk

Kategori asterisk berikut tidak boleh dipakai tersendiri; mereka harus selalu digunakan sebagai tambahan pada kode dagger:

D63*      D77* E35*    E90*   F00*  F02*    G01*   G02* G05*   G07*   G13*

G22*      G26* G32*   G46*   G53* G55*   G59*   G63* G73*   G94*   G99*

H03*      H06* H13*   H19*   H22* H28*   H32*   H36* H42*   H45*   H48*

H58*      H62* H67*   H75*   H82* H94*   I32*     I39*  I41*     I43*     I52*  I68*

I79*       I98*  J17*     J91*     J99*   K23*   K67*   K77* K87*   K93*   L14* L45*

L54*      L62* L86*    L99*    M01* M03*   M07*   M09* M14*M36*      M49*

M63*     M68*            M73*   M82* M90*   N08*   N16* N22*   N29*N33*    N37*

N51*      N74* N77*   P75*

b.  Kategori yang terbatas pada satu jenis kelamin

Kategori berikut hanya terdapat untuk laki-laki:

B26.0                 C60-C63          D07.4-D07.6   D17.6              D29.-               D40.-

E29.-                  E89.5              F52.4               I86.1                L29.1               N40-

N51                    Q53-Q55         R86                  S31.2-S31.3     Z12.5

Kategori berikut hanya terdapat untuk perempuan:

A34                    B37.3               C51-C58          C79.6   D06.-   D07.0-D07.3

D25-D28           D39.-               E28.-               E89.4  F52.5   F53.-                I86.3   

L29.2                 L70.5               M80.0-M80.1  M81.0-M81.1  M83.0

N70-N98           N99.2-N99.3   O00-O99        P54.6               Q50-Q52         R87

S31.4                  S37.4-S37.6     T19.2-T19.3    T83.3               Y76.-   Z01.4

Z12.4                 Z30.1              Z30.3              Z30.5              Z31.1  Z31.2

Z32-Z36                        Z39                 Z43.7              Z87.5              Z97.5

c.  Kategori sekuel

Kategori berikut disediakan untuk sekuel kondisi yang tidak aktif lagi:

B90-B94            E64.-   E68     G09     I69.-    O97     T90-T98          Y85-Y89

d.  Kelainan pasca prosedur

Kategori berikut tidak digunakan pada pencatatan penyebab dasar mortalitas.

E89.- G97.-   H59.-   H95     I97.-     J95.-     K91.-   M96.-  N99

A.      Cara Menggunakan Volume 3

Bagian ‘Introduction’ pada Volume 3, indeks alfabet ICD-10 memberikan petunjuk cara penggunaannya. Instruksi disitu harus dipelajari secara baik sebelum pengkodean dilakukan. Berikut ini diberikan uraian singkat mengenai struktur dan penggunaannya.

1.  Penataan indeks alfabet

Volume 3 dibagi atas bagian-bagian sebagai berikut:

·         Section I, ‘Indeks alfabet penyakit dan bentuk cedera’, berisi semua nama yang bisa diklasifikasikan pada Chapters I-XIX (A00-T98) dan XXI (Z00-Z99), dengan pengecualian mengenai obat-obatan dan zat kimiawi lain penyebab keracunan atau efek lain yang tidak diinginkan.

·         Section II, ‘Penyebab luar cedera’, berisi indeks penyebab mortalitas dan morbiditas yang berasal dari luar. Nama yang ada disini bukanlah diagnosis medis akan tetapi uraian kejadian kekerasan (misalnya kebakaran, ledakan, jatuh, serangan badan, tabrakan, tenggelam). Disini termasuk semua nama pada bab XX (V01-Y98) dengan pengecualian obat-obatan dan zat kimia.

·         Section III, ‘Tabel Obat dan Zat Kimiawi’, berisi indeks obat dan zat kimia yang menyebabkan keracunan dan efek lain yang tidak diinginkan. Untuk setiap zat, daftar ini memberikan kode untuk keracunan atau efek samping obat yang ada pada bab XIX (T36-T65), dan kode-kode bab XX yang menunjukkan apakah keracunan tidak disengaja (X40-X49), disengaja (X60-X69), dan tidak jelas (Y10-Y19). Tabel ini juga memberikan kode efek samping penggunaan obat-obatan (Y40-Y59).

2.  Struktur

Indeks ini berisi ‘lead terms’ yang diletakkan pada bagian paling kiri, dengan kata-kata lain (‘modifier’ atau ‘qualifier’) pada berbagai level indentasi di bawahnya. Pada Section I, modifier yang berindentasi (dimajukan ke kanan) ini biasanya berupa jenis, tempat, atau kondisi yang mempengaruhi kode; pada Section II mereka menunjukkan berbagai jenis kecelakaan atau kejadian, kendaraan yang terlibat, dsb. Modifier yang tidak mempengaruhi kode berada di dalam tanda kurung setelah kondisi yang tertulis.

3.  Nomor-nomor kode

Nomor-nomor kode yang menyertai nama merujuk ke kategori atau subkategori tempat nama tersebut diklasifikasikan. Kalau kode tersebut hanya terdiri dari 3-karakter, bisa diperkirakan bahwa kategori tersebut belum dibagi atas subkategori. Pada umumnya kode subkategori 4-karakter akan muncul kalau kategori telah dibagi. Sebuah ‘dash’ atau strip pada posisi ke-4 (misalnya O03.-) menunjukkan bahwa kategori tersebut telah dibagi namun angka ke-4 bisa ditemukan pada daftar tabulasi (Volume 1). Kalau sistem dagger dan asterisk berlaku pada nama itu, maka kedua kode harus digunakan.

4.  Konvensi-konvensi

a.  Parenthesis

Tanda kurung digunakan seperti pada Volume 1, yaitu untuk mengurung modifer.

b.   “NEC”

‘Not elsewhere classified’ menunjukkan bahwa varian yang dijelaskan dari kondisi yang tertulis diklasifikasikan pada bagian lain, dan bahwa nama yang lebih tepat harus dicari di dalam Indeks

c.  Cross-references

Rujukan-silang digunakan untuk menghindarkan duplikasi yang tidak perlu pada nama di dalam Indeks Alfabet. Kata ‘see’ meminta pengkode untuk merujuk ke nama lain; ‘see also’ mengarahkan pengkode untuk merujuk ke tempat lain di dalam Indeks kalau pernyataan yang sedang dikode berisi informasi lain yang tidak ter-indentasi di bawah nama tempat ‘see also’ tersebut berada.(Pelatihan ICD-10 Edisi 2; Petunjuk dasar pengkodean Dr. Erkadius, M.Sc)